القانون يمنح “التأمين الصحى” حق استبعاد مقدمى الخدمة حال التقصير أو الإخلال
يمنح قانون التأمين الصحى الاجتماعى الشامل الصادر بالقانون رقم 2 لسنة 2018، الهيئة العامة للتأمين الصحى الاجتماعى الشامل الحق فى استبعاد أى من مقدمى الخدمة من السجلات المعدة لهذا الغرض حال ثبوت تقصيره أو إخلاله بمستوى الرعاية الطبية المقرر بمقتضى هذا القانون أو عدم التزامه بمعايير واشتراطات هيئة الاعتماد والرقابة.
وتتولى الهيئة العامة للتأمين الصحى الاجتماعى الشامل إدارة وتمويل النظام، وتكون أموال المشتركين بها أموالا خاصة، تتمتع بجميع أوجه وأشكال الحماية المقررة للأموال العامة وهى وعوائدها حق للمستفيدين منها، وتستثمر استثمارا آمنا وفقا لاستراتيجية استثمار تحدد قواعدها اللائحة التنفيذية لهذا القانون.
وينص القانون على أن تشكل بالهيئة لجنة دائمة تختص بتسعير قائمة الخدمات الطبية التى يتم التعاقد على شرائها، ويصدر بتشكيلها قرار من مجلس إدارة الهيئة، على ألا يقل عدد أعضائها عن تسعة ولا يزيد على خمسة عشر عضوا، على أن يكون ربع عدد أعضائها على الأقل من الخبراء المستقلين عن الهيئة والمتخصصين فى تسعير الخدمات الطبية، وربع عدد الاعضاء من ممثلى مقدمى الخدمة فى القطاع الخاص كحد أقصى، وتبين اللائحة التنفيذية آليات وإجراءات وضوابط عمل هذه اللجنة.
ووفقا للمادة 10، تكون الهيئة مسئولة عن متابعة علاج المؤمن عليهم لدى أى من جهات تقديم الخدمة الصحية إلى أن يتم شفاؤهم أو تستقر حالتهم أو يثبت عجزهم، وللمؤمن عليهم الحق فى اختيار جهات العلاج من بين الجهات المتعاقدة مع الهيئة لتقديم الخدمة طبقا لمستويات الاحالة المحددة فى هذا القانون ولائحته التنفيذية.
وفى حالة لجوء المؤمن عليه فى الحالات الطارئة إلى جهة علاجية غير متعاقدة مع الهيئة، تنظم اللائحة التنفيذية ضوابط استرداد النفقات طبقا للائحة الأسعار المطبقة فى الهيئة، وتلتزم الهيئة بشراء الخدمة الصحية لأصحاب نظم التأمين أو البرامج الصحية الخاصة سواء كانت الخدمة المقدمة بمستشفيات هيئة الرعاية الصحية أو بمستشفيات تلك النظم، وذلك طبقا للائحة الأسعار المطبقة بالهيئة.
وتتولى الهيئة تمويل خدمات النظام عن طريق التعاقد مع مقدمى خدمات الرعاية الصحية والأنظمة العلاجية التى تشملها هيئة الرعاية، أو أى جهة اخرى تتعاقد مع الهيئة وذلك وفقا لنظم التعاقد والأسعار والضوابط والإجراءات التى يقرها مجلس إدارة الهيئة ومعايير الجودة التى تحددها هيئة الاعتماد والرقابة ودون التقيد بإحكام قانون المناقصات والمزايدات الحكومية المعمول بها.
